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儿童学业不良调查
作者:管理员    发布于:2010-05-19 16:30:08    文字:【】【】【

调查日期:________________________________________________________________

姓名:______________________________出生年月:___________________________

性别:__________________________________年级:_______________________________

 

请家长或教师根据儿童的实际情况如实回答下列问题(a--经常,b--有时,c--偶尔)

 

一、身体方面

1.头痛  a   b   c

2.肚子痛  a   b   c

3.没有食欲  a   b   c

4.脸色不好  a   b   c、

5.身体瘦弱  a   b   c

6.早晨起不来  a   b   c

7.容易疲劳  a   b   c

8.姿势不好  a   b   c

9.经常搭呵欠  a   b   c

10.经常靠在人身上和东西上  a   b   c

11.站的时间一长就不舒服  a   b   c

12.动作迟钝、缓慢  a   b   c

13.听到或看到不喜欢的事就不愉快 a   b   c

14.晕车  a   b   c

15.稍一活动就呼吸急促  a   b   c

16.眨眼睛,摇动身体  a   b   c

17.不如同年龄的孩子有精神  a   b   c

 

二、生活方面

1.一有点小事就容易生气  a   b   c

2.忘记提醒过他的事  a   b   c

3.沉默不语  a   b   c

4.不管做什么事马上就厌烦  a   b   c

5.服饰打扮不讲究  a   b   c

6.使用东西粗心和浪费  a   b   c

7.胆小  a   b   c

8.与同龄儿童相比做事幼稚  a   b   c

9.做什么事都慢吞吞  a   b   c

10.偏食 a   b   c

11.不肯做托他做的事  a   b   c

12.总想独自一人呆在家里  a   b   c

13.朋友很少  a   b   c

14.不守规则  a   b   c

15.难以入睡  a   b   c

16.做事随心所欲  a   b   c

17.依赖性很强  a   b   c

 

三、学习方面

1.学习时经常心不在焉  a   b   c

2.经常偷懒  a   b   c

3.忘记做作业  a   b   c

4.回到家里不愿说学校的事  a   b   c

5.不愿读书  a   b   c

6.对事物不能集中注意力  a   b   c

7.在书本上乱写乱画  a   b   c

8.写字很乱、潦草  a   b   c

9.什么事都轻易相信  a   b   c

10.不愿做麻烦的事  a   b   c

11.不注意听别人说话  a   b   c

12.不能马上在书桌前坐下  a   b   c

13.总是到最后才慢吞吞地开始学习  a   b   c

14.一提问就马上说不知道  a   b   c

15.对同学言听计从  a   b   c

16.不愿和老师说话  a   b   c

17.对学科由很强的好恶之分a   b  c

脚注信息
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